关键词:多囊卵巢综合征 不孕症多囊卵巢综合征( PCOS)为育龄妇女常见的极为复杂的内分泌疾病,是引起无排卵性不孕的最常见原因之一。近年来,随着诊断手段的发展,人们对该疾病的认识日趋深入且不断进展,使治疗更具针对性。一、诊断标准1935年,Stein-Leventhal首次归纳其症候群为闭经、多毛、肥胖不孕和双侧卵巢囊性增大,称为Stein-Leventhal综合征。1962年Goldzieber和Green总结1079个病例后认识到疾病中许多非典型征象,如无多毛,甚至有排卵功能等。从此称之为多囊卵巢综合征(PCOS)。1990年,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)会议上列出关于PCOS的诊断标准:高雄激素的临床和/或生化证据,长期无排卵,可伴有/或不伴有超声诊断多囊性卵巢。但在不同国家和地区之间诊断标准差异甚大,故无法比较各国研究数据。所有研究方法均存在争议。2003年,欧洲人类生殖学会和美国生殖医学会在荷兰鹿特丹举行联合会议,会上通过新的PCOS诊断标准:除外其它相关疾病的前提下,在长期无排卵、高雄激素和多囊性卵巢三个表现中,必须有两个或两个以上的表现才可确诊。具体如下:1. 长期无排卵:亦称持续无排卵,表现为闭经或功能失调性子宫出血。正常月经周期的第20-24天,血清孕酮﹥18nmol/L(5.6ng/ml)时,看作有排卵的指征。长期无排卵为垂体-下丘脑-卵巢(H-P-O)轴功能失调所致的卵泡发育障碍,卵巢内可见不同生长发育阶段的卵泡。2. 高雄激素:排除相关疾病,临床症状和/或生化检查提示雄激素过高。临床症状:多毛最常见,也可仅表现为痤疮,甚至脱发症等。生化检查:目前实验室检测方法不能准确区别不同类型雄激素。3.多囊性卵巢:超声显示多囊性卵巢指“每侧卵巢至少有12个直径为2-9mm的小卵泡,和/或卵巢体积增大(>10ml)”。定义不涉及人主观判断,不适用于服用避孕药妇女,一侧卵巢符合即足以诊断PCO。肥胖妇女适用阴道超声。月经周期或孕酮撤退出血的第3-5天进行检查较合适 。超声有助于预测克罗米芬治疗结果、卵巢过度刺激综合征发生和体内卵母细胞成熟时机。4. 胰岛素抵抗(IR):胰岛素抵抗(IR)指胰岛素介导的糖利用减少。约有50%PCOS妇女表现IR。胰岛素抵抗试验对PCOS诊断并非必需,不影响治疗方案选择。应对肥胖患者做代谢综合征筛选,包括口服糖耐量试验筛选葡萄糖不耐受者。对不肥胖患者需做进一步研究以确定是否使用上述试验,但在IR额外危险因素(如糖尿病家族史)存在时需加以考虑 。5. 黄体生成素( LH):血清LH水平测定并非临床诊断PCOS所必需。但对于瘦型患者或作研究时,LH作为二线参数有一定价值。二、PCOS不孕治疗PCOS是无排卵性不孕的最常见原因之一。现有多种治疗方法,概述如下:1.减轻体重:肥胖加重PCOS患者胰岛素抵抗,减重可降低体内胰岛素及雄激素浓度,增加性激素结合蛋白 (SHBG)浓度,帮助恢复排卵,使异常激素水平趋于正常。肥胖患者减重6个月, 在体重减轻5%-10%后,55%-100%的患者恢复排卵。因此,减重成为治疗肥胖患者的首选方法。2.克罗米芬:近80%PCOS患者服用克罗米芬后排卵,但妊娠率仅35-40%。血清LH浓度高是导致克罗米芬治疗低反应的原因之一。其次,克罗米芬的抗雌激素作用,影响子宫内膜增生和宫颈黏液性状,造成排卵与妊娠间矛盾;且子宫内膜生长抑制与药物剂量无关呈异质性,内膜厚度<8mm时妊娠可能很小。辅助用药可改善治疗结局: 5000-10000IU人绒毛膜促性腺激素 (HCG)可避免因LH峰缺乏或延迟而导致的不排卵。3.芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor,AI):芳香化酶是雄激素转化为雌激素过程中关键酶。芳香化酶抑制剂(AI)通过抑制该酶活性来阻断雌激素合成。非甾体类第三代AI有以下特点使其在促排卵治疗中优于常规促排卵药物(如克罗米芬):(1)半衰期短(45h),可被机体迅速清除,无残留抗雌激素作用;(2)特异性高,对子宫内膜无不利影响,尽管排卵时雌激素水平比克罗米芬低2-3倍,但不消耗雌激素受体,保证子宫内膜对卵泡晚期高水平雌激素有良好反应,排卵时能达到受精卵种植所需厚度;(3)对宫颈黏液状态无不利影响,有利于精子穿过。国外的研究发现,克罗米芬治疗失败(10个周期无排卵,或LH高峰时内膜厚度≤5mm)的12例PCOS患者,月经第3-7天服用来曲唑2.5mg/d,平均用药12个周期,同另外用克罗米芬治疗的18个周期相比:排卵率分别为75%、44%,妊娠率为25%、0。可见来曲唑能作为弥补克罗米芬不足的一线促排卵药物。4.促性腺激素治疗:通常以累积妊娠率评估逐步递增促性腺激素治疗PCOS的效果。多囊性卵巢(PCO) FSH阈值与正常卵巢相同,但对低剂量FSH刺激敏感的卵泡数目是正常卵巢中的两倍。一旦FSH剂量超越PCO阈值,即造成多卵泡发育,导致发生多胎妊娠和卵巢过渡刺激风险增加。为获单个优势卵泡,根据“阈值理论”设计的长期低剂量逐步增加FSH方案严格遵循维持卵泡发育所需FSH剂量、但不超越这一剂量的原则。最经典方案是FSH 75IU启动周期,14天后根据需要至少每隔7天增加37.5IU,直至卵泡开始发育。5.二甲双胍:高胰岛素血症和IR可加剧PCOS内分泌和代谢紊乱,加重高雄激素血症和无排卵等一系列临床表现,因此降低胰岛素浓度具有重要意义。二甲双胍可有效降低患者高血糖,但不导致血糖正常者低血糖的发生。已有大量研究证实二甲双胍的有效性,即可降低LH、血胰岛素及血清雄激素浓度,提高胰岛素敏感性和血SHBG浓度。PCOS患者孕3月内流产率高达30%-50%,高胰岛素血症是孕早期流产的重要原因之一。6.体外受精-胚胎移植(IVF-ET):如上述方法无效,IVF-ET仍可取得理想结果。所获卵母细胞中仅小部分受精,但妊娠率仍与获卵数相匹配。Jiann-Loung的研究中,60个周期共获卵1089个, 行IVF 541个, ICSI(intracytoplasmic sperm injection) 548个,受精率为44.8±25.1 : 72.3±15.5%,认为PCOS患者ICSI受精率更高。PCOS卵母细胞体外成熟(IVM)技术 为需接受IVF的患者提供更多机会。法国的调查显示:33位患者接受45个IVM周期, 11位妇女血清β-hCG阳性(穿刺周期妊娠率26.2%, 移植周期妊娠率27.5%),其中9位临床妊娠(穿刺周期妊娠率20.0%, 移植周期妊娠率22.5%)。已出生婴儿中未发现出生缺陷。但IVM在PCOS治疗中的地位需通过更多的随机对照试验加以明确。结论PCOS患者体重处于理想状态之后,来曲唑可考虑是首选药物,如促排卵失败或未妊娠,可采取下列方法:低剂量HMG治疗,二甲双胍与来曲唑或HMG联合应用,最后是IVF-ET。无论何种方法,目前很少有PCOS患者仅仅因无排卵而不孕。要解决PCOS患者流产率高, IVF时不成熟卵多等问题尚需进行更多研究与探索。
多囊卵巢综合征是育龄期妇女的常见疾病,很多患者在得知自己患有该病后过度紧张,好似自己身患绝症。多囊卵巢综合征与遗传等多种因素有关,有的学者将其归类为代谢综合征一类疾病,通俗的说,就像高血压,糖尿病一样,是否能“治愈”这样的说法不合适这类疾病。大家其实应该更关心该如何治疗,根据是否需要生育,可大体分为两种治疗方法。已经生育或者暂时不考虑生育:月经超过45天没来使用黄体酮类药物,如安宫黄体酮(最便宜,最常用),黄体酮胶囊等等让月经来即可,无需长期使用避孕药。如果长期不来月经可能增加子宫内膜癌发生的风险,所以只要能让月经来就OK。使用黄体酮来月经之前还是有必要测试下是否怀孕,因为多囊卵巢综合症只是排卵不正常,不是绝对不排卵。所以,建议到正规的医院在医生的指导下使用药物。要求生育的患者:在关注自身情况的同时,千万别忘记你的老公。我们在日常工作中发现, 很多多囊卵巢综合症 女同胞的老公的精液状况非常糟糕,有的甚至没精子。有些患者在得知男方精液很差后,就不可控制的在诊室里泪流满面,可想而知受了多少委屈。如果双方都有生育困难,最快捷有效的方法就是直接做试管婴儿。如果男方正常,女方需要检查输卵管,如果不通,还是直接做试管。若男方正常,女方输卵管通畅,建议促排卵治疗。根据九院的经验,最有效的药物是来曲唑,其次是克罗米芬,这两种药物往往需要与HMG(尿促性素)联合使用。促排卵治疗说难不难,说简单也并不简单,花费也不高,通常一次促排卵治疗在药物上的花费不会超过1000元,多数200-500即可,有些甚至只需要100-200就可以了,还是希望大家对医院及科室做出正确的选择,以免浪费宝贵的时间和精力,以及金钱。如果促排后正常排卵,每个周期的受孕几率与正常夫妻的自然受孕率相似,即15-20%。一般促排卵3-6个周期,如果还是没有怀孕,可以考虑做试管婴儿。如果男方精液稍差,或者双方无法按照医生的指导同房,建议做人工受精。不论是否需要生育,多囊患者都应加强体育锻炼,低盐低脂健康饮食,正常作息,经常保持轻松愉快的心情。
目前我国大多数辅助生殖中心采用降调节方案,新鲜胚胎移植,因此导致用药方案复杂,药费高,注射次数多,中重度卵巢过度刺激发生率增高,促排卵取消率高,不适合卵巢储备低下的患者,且超生理剂量的激素水平可能导致宫外孕,早产等发生率增加。上海九院提出以冷冻胚胎移植为核心的试管婴儿治疗新策略,其核心内容为:取卵周期全胚冷冻,主要采用非降调节的卵巢刺激方案(即采用自然周期,微刺激,HMG+克罗米芬,HMG+来曲唑,黄体期促排卵等等),以短效促性腺激素激动剂代替hCG诱发排卵。 九院辅助生殖科自2011年3月以来推行取卵周期全胚冷冻,冷冻胚胎移植, 临床妊娠率维持在40.7-51.5%,无重度卵巢过度刺激发生,宫外孕发生率(指冷冻胚胎移植怀孕的人群中发生宫外孕的概率)2.1%。 冷冻胚胎移植因其增加累计妊娠率, 降低了体外受精周期的多胎妊娠风险及减少了中重度卵巢过度刺激综合征的发生,同时患者花费少, 相对简单易行。冷冻胚胎移植内膜准备方案有自然周期,促排卵周期,激素替代周期等,九院在国内率先开展了来曲唑促排卵应用于冻融胚胎移植内膜准备,以及非注射黄体酮(口服药+阴道塞药)在激素替代方案中的运用,减轻患者痛苦,提高冻融胚胎移植妊娠率。2012年1-6月九院冷冻胚胎移植临床妊娠率。1月:47.7% 2月:46.4% 3月:51.5%4月:50.5% 5月:50.5% 6月:51.3%2011年3-12月九院冷冻胚胎移植临床妊娠率。3月:42.9% 4月:41.7% 5月:40.7% 6月:46.6%7月:45.8% 8月:46.2% 9月:40.9%10月:47.5%11月:48.5% 12月:43.1%
试管婴儿的取卵手术最开始需要全身麻醉,在腹腔镜下经行。随着阴道超声的普及,现在取卵手术在阴道超声的引导下进行,已不需麻醉,在短短数十分钟内就可以完成。手术虽然简单,但是有风险,如腹腔内出血,膀胱出血,损伤周围脏器等。 如何避免风险,需要医患双方的密切配合。 患者在进入试管流程之后就开始少吃容易造成肠胀气的食品,如豆类食品。如果手术当日肠胀气明显,会造成超声下手术视野不清晰,增加手术难度及风险。患者术中尽量放松身体,如果肌肉紧绷影响超声探头的活动,手术医生会加重操作的力度,造成手术难度增加,患者的躯体疼痛增加。每位患者的卵巢位置不同,因此每位患者痛感不同。有严重盆腔粘连及子宫内膜异位症的患者可能会比其他患者疼痛更甚。术后患者应减少活动,增加饮水,多排尿。手术后阴道内及卵巢表面均有细小伤口,如果剧烈运动可能造成出血,严重者需住院观察甚至手术治疗。促排卵后的卵巢体积增大,如果取卵术后剧烈运动可能造成卵巢扭转,严重者需手术治疗。
1 本科1月20日开始停止取卵,1月27日停止移植。一般月经周期正常的病友1月8日后不能再进取卵周期,否则来不及取卵;如果月经周期长、估计卵巢反应慢,取卵时间会难以估计,建议有这种情况的病友提前和我沟通。 2 2月6日起开诊,开诊后即可进行取卵、移植、人工授精、宫腔镜等手术。因开诊后手术室随时可以使用,不需要延迟进周时间。请大家根据自己的情况安排就诊时间。